以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信ボタンをクリックしてください。
ご入力いただいた内容を確認した後、担当より連絡いたします。
印の項目は、入力必須項目です。


お客様情報・お申込み内容
お名前 
フリガナ 
お電話番号(半角)
メールアドレス(半角) 
郵便番号 
ご住所
お届け希望日 ※1 10日  その他(お問い合わせの上ご注文ください)
お届け時間指定 指定なし  午前中  14時~16時  16時~18時  18時~20時  19時~21時
お支払方法 コンビニ払い  銀行振込  代引引換 
お支払方法 一括(お支払い手数料無料)  毎月毎お支払い 
備考欄
※1 商品の発送は、ご指定がなければ、毎月10日にさせて頂いております。
10日に発送させて頂き、翌日、または、翌々日にお届けさせて頂いておりました。(ご注文時間、地域によりご変更あり)
ご希望のお届け日がある場合、「その他」へチェック頂き、備考欄にお届けご希望日のご記載をお願い申し上げます。
下の表にご希望の商品名とkg数をお選びください。(一回のご注文で4種類までお選びいただけます)
定期購入を申し込む場合
ご注文商品 数量 ご注文商品 数量
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1年間同じお米をご購入したい方
ご注文商品 数量 ご注文商品 数量
1年間

ページトップへ